Первичный сифилис

Первичным называют начальную стадию сифилиса, системной инфекции, обусловленной бледными трепонемами (Treponema pallidum subspecies pallidum). Эта стадия венерической инфекции характеризуется первичным аффектом в месте, где в организм проникли бактерии-возбудители — твёрдым шанкром. Сифилис относят к группе сексуально трансмиссивных инфекций. Он остаётся одной из наиболее серьёзных медико-социальных проблем современности.

Treponema pallidum: что мы знаем

Это грамотрицательная спирохета семейства Spirochaetaceae с уникальными биологическими свойствами. Микроорганизм имеет спиралевидную форму длиной 6–20 мкм и шириной 0,1-0,2 мкм, содержит 8–14 равномерных завитков. Характерная особенность возбудителя — невозможность культивирования на искусственных питательных средах. Это затрудняет лабораторную диагностику, изучение биологии микроорганизма.

Свойства бледной трепонемы

Обладает высокой инвазивностью, способностью к диссеминации по организму уже в ранние сроки заболевания. Возбудитель размножается очень медленно: с периодом деления около 30–33 часов. Это объясняет длительный инкубационный период, хроническое течение заболевания. Трепонема проникает через неповреждённую слизистую оболочку и кожные микротравмы, легко попадая в лимфатическую и кровеносную системы.

Инкубационный период

В среднем около четырёх недель, но иногда колеблется от десяти дней до девяноста. Это зависит от состояния иммунной системы пациента, количества проникших возбудителей, локализации внедрения. 

Основные пути заражения сифилисом

Основные факторы, способствующие развитию болезни: половой контакт с инфицированными партнёрами без использования презерватива, множественные половые связи, снижение иммунной защиты, микротравматизация покровных тканей, употребление наркотических веществ, злоупотребление алкоголем.

1. Незащищённые половые контакты: вагинальные, анальные, оральные. Основные пути передачи с риском заражения 30–60% — контактирования с болеющими первичным или вторичным сифилисом.

2. Вертикальная передача при беременности от инфицированных матерей к плодам через плаценту. Часто происходит после 16–18 недель гестации, когда формируется плацентарное кровообращение. Возможна передача во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути.

3. Контактно-бытовой путь через предметы личной гигиены, посуду, медицинские инструменты. Возможен при наличии свежих выделений заражённого, содержащих жизнеспособные трепонемы, например, при тесном бытовом контакте в семье.

4. Трансфузионный путь. Реализуется через переливание крови и её компонентов от донора, находящегося в инкубационном периоде или раннем периоде заболевания. Сегодня практически исключён благодаря обязательному серологическому обследованию всех доноров.

5. Профессиональное заражение медицинских работников. Возможен из-за нарушения санитарных норм, техники безопасности при работе с инфицированными пациентами, особенно при проведении инвазивных процедур без соблюдения мер безопасности.

При вагинальном контакте с больным первичным сифилисом вероятность заражения составляет 30–50%, при анальном контакте достигает 60% из-за большей травматизации слизистой, при орогенитальном контакте составляет 15–30%. Трепонемы могут находиться не только в отделяемом твёрдого шанкра, но и в других биологических жидкостях больного, включая слюну, сперму, вагинальный секрет.

Заразность сифилиса

Максимальна в первичном и вторичном периодах заболевания, когда на коже и слизистых оболочках есть элементы, содержащие много трепонем. В латентном периоде риск передачи инфекции не исключён, хоть и значительно снижен. Вертикальная передача сифилиса представляет особую проблему, поскольку нелеченый сифилис у беременных женщин приводит к внутриутробной гибели плода в 25–30% случаев, преждевременным родам в 25–30% случаев, рождению младенцев, больных врождённым сифилисом, в 30–40% случаев.

Твёрдый шанкр: клиника первичного сифилиса

Твёрдым шанкром называют безболезненную язву округлой или овальной формы с чётко очерченными границами, приподнятыми плотными краями, плоским мясо-красным дном. Дно шанкра покрыто скудным серозным отделяемым, содержащим большое количество трепонем. Размеры первичного аффекта — от 5–10 мм до 2–3 см в диаметре. Характеристики типичного твёрдого шанкра: единичность в девяти из десяти случаев, плотная инфильтрация в основании, не болит при надавливании, нет признаков острого воспаления.

Первичный сифилис у мужчин

Твёрдый шанкр в 90–95% случаев локализуется на половых органах: головке полового члена, включая венечную борозду и уздечку, крайней плоти, теле полового члена или мошонке. Экстрагенитальная локализация включает промежность, перианальную область, слизистую оболочку рта, языка, губ, пальцы рук. 

Первичный сифилис у женщин

Локализация более разнообразна. Генитальная локализация наблюдается в 80–85% случаев, включает большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, заднюю спайку, шейку матки, стенки влагалища.

Атипичные формы твёрдого шанкра

Индуративный отёк развивается в областях с рыхлой подкожной клетчаткой, выглядит как плотный безболезненный отёчный участок синюшно-красного цвета без чётких границ.

Шанкр-амигдалит проявляется односторонним увеличением нёбной миндалины с чёткими границами, плотной консистенцией, синюшно-красный. 

Шанкр-панариций — глубокая трещина или эрозия на концевой фаланге пальца, которая, в отличие от типичного аффекта, сопровождается выраженным болевым синдромом и отёком.

Что дальше

Через 5–8 дней после появления первичного аффекта увеличиваются лимфатические узлы: до двух сантиметров в диаметре, плотноэластические, безболезненные при пальпации, подвижные, без воспалительных изменений кожи над ними. При генитальной локализации шанкра проявляется лимфаденит в паху, при других расположениях аффекта — в соответствующем регионе. Например, при амигдалите узлы увеличатся на шее.

Современные методы лабораторной диагностики

Темнопольная микроскопия мазка с твёрдого шанкра остаётся золотым стандартом для выявления живых подвижных трепонем в активной фазе заболевания, позволяет поставить диагноз при первом обращении пациента при правильном выполнении тестирования с высокой специфичностью 95–99%.

Разновидности нетрепонемных тестов 

Включают микрореакцию преципитации; Rapid Plasma Reagin (RPR), более современный и информативный вариант, который заменил старую реакцию Вассермана (VDRL); Unheated Serum Reagin (USR), ещё один вид нетрепонемного теста, похожий по принципу действия с RPR/VDRL. Это скрининговые методы исследования, основанные на выявлении антител (иммуноглобулинов) к кардиолипиновому антигену, который выделяет возбудитель при размножении в организме. Становятся положительными спустя две — четыре недели с момента появления шанкра, используются для первичной диагностики, контроля действенности терапии.

Виды трепонемных тестов

Реакции пассивной гемагглютинации TPHA (РПГА), TPPA, иммуноферментный анализ ИФА, иммунохроматографический латеральный анализ ИХЛА. Это подтверждающие диагностические методы с детекцией специфических иммуноглобулинов к антигенам Treponema pallidum. Они становятся позитивными раньше, чем нетрепонемные тесты, остаются слабоположительными пожизненно у большинства переболевших. Их не применяют для контроля и определения стадий сифилиса.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени

Высокочувствительный метод для обнаружения ДНК возбудителя в биологическом материале, особенно ценен при атипичных формах шанкра, отрицательных результатах микроскопии

Серологический контроль эффективности лечения

Предусматривает количественное определение титров нетрепонемных антител, динамику их снижения в процессе длительного диспансерного наблюдения в течение 3 лет после окончания терапии

Лечение первичного сифилиса в Санкт-Петербурге

Основные цели терапии: полное удаление возбудителя из организма, предотвращение прогрессирования заболевания в более тяжёлые стадии, восстановление серологических показателей до нормы, предотвращение передачи инфекции половым партнёрам и потомству, профилактика рецидивов и осложнений и рецидивов инфекции. 

Терапию обязательно проводят во всех случаях установленного диагноза:

• клинически манифестные случаи болезни с твёрдым шанкром;

• серопозитивные формы (в крови выявляются антитела) даже если не видны клинические проявления;

• контакт с больным сифилисом за 90 дней до выявления шанкра;

• в подозрительных случаях даже при негативных иммунологических тестах, но при выявлении трепонемы при микроскопии или ДНК при ПЦР.

Принципы лечения: начало как можно раньше, немедленно по установлению диагноза, использование препаратов с трепонемоцидным действием, достижение и поддержание терапевтической концентрации антибиотиков в тканях и крови, непрерывность курса, одновременная терапия всем половым партнёрам.

Какие препараты используются

Бензилпенициллина Новокаиновая соль бензилпенициллина остаётся препаратом первой линии для терапии первичной фазы сифилитической инфекции согласно международным и отечественным рекомендациям. Препарат вводится внутримышечно в дозировке 600 тыс. ЕД в сутки однократно десять дней с общей курсовой дозой 6 млн. ЕД. Инъекцию выполняют в верхненаружный квадрант ягодицы глубоко в мышцу, желательно в одно время.

Альтернативы

Применяется бензилпенициллина бензатин в дозировке 2,4 млн ЕД в/м однократно или дважды с промежутком в неделю. Преимущества: удобство применения, высокая комплаентность пациентов, недостатки — болезненность инъекций, риск развития токсической Реакция Яриша — Герксгеймера.

При аллергии к пенициллину или невозможности его применения:

• доксициклин назначается по 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней с общей дозой 2800 мг, принимается во время еды с защитой от солнечного облучения; 

• тетрациклин — 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней с общей дозой 28 г, принимается натощак за 1 час до или через 2 часа после еды;

• эритромицин назначается по 500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 14 дней с общей дозой 28 г, возможны диспепсические расстройства;

• цефтриаксон как препарат резерва при аллергии к пенициллину 1–2 г в/м или в/в раз в день 10–14 дней с общей дозой 10–28 г;

• азитромицин 500 мг в день перорально однократно десять дней, в общем 5 г, отличается удобством приёма и хорошей переносимостью.

При беременности женщины должны получать пенициллин как препарат выбора, поскольку он проникает в терапевтических концентрациях для плода через плаценту. При аллергии к пенициллину проводят десенсибилизацию с его последующим назначением, поскольку альтернативные препараты менее эффективны или небезопасны для плода.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают стандартные схемы лечения. Возможно более медленное разрешение клинических проявлений. Требуется тщательный контроль динамики показателей серологических тестов.

Переносимость лечения

У 15–25% пациентов в первые сутки антимикробного лечения развивается синдром Яриша — Герксгеймера — иммунопатологическое состояние, обусловленное массивным разрушением трепонем с высвобождением эндотоксинов, развитием системного воспаления:

• лихорадка 38–40°C;

• озноб, профузное потоотделение;

• интенсивные головные, мышечные, суставные боли;

• слабость, тошнота, рвота.

Для профилактики реакции назначают антигистаминные препараты, применяют нестероидные противовоспалительные средства, рекомендуют обильное питьё, постельный режим в день введения первой дозы антибиотика. При тяжёлой реакции применяют кортикостероиды короткого действия. Реакция проходит за 24–48 часов без отмены антибиотика.

Результаты терапии 

При адекватном и своевременно начатом лечении первичного сифилиса серозные выделения из шанкра прекращаются через двое суток, эпителизации краёв язвы начинается через 7–10 дней, полное заживление шанкра происходит через две — четыре недели. Инфильтрация в основании уходит через 3–6 недель. Лимфоузлы уменьшаются в размерах через две-три недели, становятся мягче через четыре — шесть недель, приходят в норму через два-три месяца.

Динамика лабораторных тестов 

Титры нетрепонемных реакций снижаются в четыре раза через полгода после окончания лечения у 60–70% пролеченных пациентов, в восемь раз через год у 80–85%, становятся отрицательными через два года в 85–90% случаев первичного сифилиса. У 10–15% перенёсших сифилис сохраняются низкие титры в виде серологического шрама. Трепонемные тесты сохраняются позитивными пожизненно в 85–95% случаев. Эти реакции не показательны в качестве контрольных.

Признаки излеченности:

• полное разрешение клинических проявлений первичного сифилиса;

• отсутствие новых сифилитических высыпаний;

• минимум четырёхкратное снижение титров нетрепонемных тестов к 6 месяцам, восьмикратное к 12 месяцам, серонегативные нетрепонемные тесты к 24 месяцам или стабильно низкие титры в виде серологического шрама.

Регулярный серологический мониторинг — обязательный компонент ведения случаев сифилиса. Предусматриваются ежемесячные нетрепонемные тесты с количественным определением титров в первые полгода после курса, далее каждые три месяца в период до года, каждые шесть месяцев до двух лет. Следующие три года тестирование необходимо выполнять ежегодно.

Обязательные лабораторные тесты

Количественные нетрепонемные реакции с определением титра в каждой сыворотке. Трепонемные однократно выполняют при первом контрольном обследовании для подтверждения специфичности реакций.

Дополнительные исследования

По показаниям: клинический осмотр с особым вниманием к слизистым оболочкам, коже, лимфатическим узлам. Если подозревают реинфекцию или рецидив, проводят темнопольную микроскопию или ПЦР для выявления трепонем или её антигенов.

Что делать, если анализы остались позитивными

Трепонемное тестирование сохраняет позитивный результат пожизненно в 85–95% случаев первичного сифилиса. У 5–15% из них антитела исчезают через несколько лет после курса (серореверсия). Влияющие на серореверсию факторы:

• раннее начало лечения;

• молодой возраст;

• низкие исходные титры. 

Позитивность трепонемных тестов не становятся поводом для повторного лечебного курса, рассматриваются в качестве иммунологической памяти о перенесённой инфекции.

При низких стабильных титрах нетрепонемного тестирования, позитивных трепонемных реакциях

Говорят о серологическом шраме после перенесённой пролеченной сифилитической инфекции. Дополнительно пациента не лечат. Проводятся контрольные серологические исследования дважды в год. 

При высоких или нарастающих титрах нетрепонемных тестов

Возможна реинфекция, недостаточность предшествующего лечения или ложноположительные реакции. Проводится полный терапевтический курс, стандартная схема серологического контроля.

Профилактическая терапия

Проводят тем, кто имел половую связь или тесный бытовой контакт с болеющими ранним сифилисом. Показания:

• половая связь с больным любой формой сифилиса за 90 дней до появления у того симптомов;

• тесные бытовые контакты с больными в заразных стадиях сифилиса;

• гемотрансфузии или трансплантация органов от сифилитического пациента;

• новорождённые от матерей с сифилисом;

• медработники в случаях контактов с инфицированным пациентом или материалом.

В основную схему профилактики включена новокаиновая соль бензилпенициллина — 600 тыс. ЕД в/м в сутки пять дней с общей дозой 3 млн ЕД. Альтернативная схема предусматривает бензатин бензилпенициллина 2,4 млн ЕД разово. При аллергии к пенициллину применяется доксициклин 100 мг 2 раза в день семь дней или тетрациклин 500 четырежды в сутки 7 дней.

Профилактика сифилиса

Первичная профилактика: информирование о путях передачи сифилиса, пропаганда безопасного секса, обучение использованию барьерной контрацепции, формирование ответственного отношения к своему здоровью и здоровью партнёров. Презервативы снижают вероятность заразиться сифилисом на 50–80%, однако не обеспечивает 100% защиты, поскольку сифилитические элементы могут располагаться вне области, прикрываемой презервативом.

Вторичная профилактика

Все пациенты, получившие лечение по поводу первичного сифилиса, подлежат обязательному диспансерному наблюдению с целями контроля эффективности проведённого лечения, раннего выявления реинфекций, рецидивов, профилактики распространения инфекции и социальной реабилитации. Стандартный срок наблюдения — три года после лечения. Снимают с обязательного диспансерного наблюдения, если нет симптомов сифилиса во время всего наблюдения, серонегативные или стабильно низкие титры нетрепонемные тесты при соблюдении сроков контроля.

Стоимость лечения первичного сифилиса

Сифилис, особенно первичный, полностью излечим. Узнать точные цены, сколько стоит лечение первичного сифилиса - можно только на очном приеме врача-венеролога. Лечение проводит и контролирует только венеролог. Обязательно выявить и пролечить всех партнёров. После излечения возможно повторное заражение. Позитивные тесты на сифилис в анамнезе не мешают работе, рождению здоровых детей, донорству при наличии справки о полностью проведённой терапии.