ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — персистирующее патологическое состояние. Основные проявления: постоянные желудочные рефлюксы (забрасывание) в пищевод содержимого. Встречается часто, качество жизни серьёзно страдает, и чревата тяжёлыми осложнениями, если не лечить. В западных странах частота выявления патологии — у каждого третьего взрослого, в азиатском регионе — у каждого пятого. К врачам обращаются не больше трети тех, кого симптомы ГЭРБ беспокоят.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что это такое
Существует пищеводно-желудочный клапан — нижний сфинктер (НПС). Открывается эта мышечная «заслонка» рефлекторно, чтобы пережёванная пища прошла в желудок, затем, закрываясь, предотвращает её попадание обратно. Эта защита при рефлюксной болезни нарушается. Агрессивные составляющие гастрального сока — пепсины, соляная кислота, жёлчные кислоты, попадая в просвет пищеводной трубки, раздражают и повреждают клетки поверхностного эпителия.
Рефлюксная болезнь: проявления
Многочисленные симптомы рефлюкс-болезни делят на две основные категории: связанные с пищеводом (типичные) и внепищеводные (атипичные). У четырёх из пяти пациентов наблюдаются типичные симптомы в различных сочетаниях – могут проявляться как один, так и несколько одновременно или последовательно.
-
Изжога. За грудиной ощущается жжение или неприятное тепло. Оно поднимается к шее от эпигастрия. Симптом нарастает после еды (особенно если она была острой или жирной), особенно если наклониться, лечь горизонтально или при физической активности.
-
Регургитация. Спонтанный заброс в рот или глотку желудочного содержимого. Многие описывают это как «отрыжку кислотой» или «горечь во рту».
-
Затруднения при глотании (дисфагия). Ощущается, как будто в пищеводе съеденный кусок застрял или медленно продвигается.
-
Болезненный процесс проглатывания: одинофагия.
-
«Ком в горле». Не связанное с приёмом пищи чувство чего-то постороннего в глотке.
Эти симптомы после еды обычно усиливаются, особенно после физических нагрузок, ночью, просто в лежачем положении.
Внепищеводные проявления часто маскируются под другие заболевания, что осложняет диагностику. Они возникают вследствие микроаспирации содержимого желудка или раздражения нервных окончаний в пищеводе и подразделяются на несколько групп.
Бронхопульмональные проявления, повреждение ЛОР-органов
Беспокоит хронический кашель, особенно ночной или утренний. Бронхиальная астма резистентна к стандартной терапии. Рецидивируют бронхит, пневмонии. Может присоединиться хронический ларингит; фарингиты, хронический синусит, рецидивирующее воспаление среднего уха.
Другие проявления
Наблюдается эрозирование эмали зубов, их повышенная чувствительность, галитоз (несвежее дыхание), периодонтит. Иногда болезнь может «притвориться» патологией сердца: бывают загрудинные боли, аритмии.
Не всегда интенсивность и частота жалоб соответствуют тому, насколько слизистые оболочки повреждены. При обширных или глубоких эрозиях бывают минимальные ощущения, а при незначительных повреждениях, наоборот, интенсивные. Так бывает при НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь).
Что способствует развитию рефлюкса
Рефлюксная болезнь возникает при дисбалансе между агрессивным желудочным содержимым и системами защиты (антирефлюксным барьером, пищеводным клиренсом, мукозальной резистентностью). Основными звеньями в цепочке развития патологии считают:
-
дисфункцию нижнего сфинктера: снижение тонуса в покое или увеличение частоты непроизвольных расслаблений вне акта глотания;
-
замедление очистки стенки пищевода от попавшей из желудка смеси;
-
заторможенное опорожнение желудка, из-за чего он растягивается, и в нём повышается давление;
-
анатомически нестабильное соединение между пищеводом и желудком из-за диафрагмальных грыж.
Устойчивость эпителия слизистой оболочки пищевода к факторам агрессии падает, и её повреждение — лишь вопрос времени.
Рефлюкс: факторы риска
Подразделяются на те, что можно изменить (модифицируемые), и на те, что нельзя (немодифицируемые). Для действенной терапии и профилактики выявляют и корректируют управляемые воздействия.
Модифицируемые причины возникновения ГЭРБ
Из-за лишнего веса повышается внутрибрюшное давление. Это становится фоном для грыжеобразования в отверстии диафрагмы. Рацион: из-за некоторых продуктов снижается тонус гладких мышц сфинктера (жирные, острые блюда, кофе, шоколад, спиртное), другие напрямую раздражают слизистую пищевода (цитрусовые, томаты, мята, алкоголь). Пищевые привычки – большие порции, особенно перед отходом ко сну. Курение расслабляет сфинктер, уменьшает выработку слюны. Лекарственные препараты – нестероидные анальгетики, блокаторы рецепторов ацетихолина, кальциевых каналов, бензодиазепины, нитраты. Психоэмоциональный настой: из-за стресса нарушается моторика ЖКТ.
Немодифицируемые воздействия
Вероятность болезни возрастает с годами, связана с генетической предрасположенностью, врождёнными аномалиями пищеварительной системы, аутоиммунными патологиями соединительной ткани: системной красной волчанкой, склеродермией.
ГЭРБ у мужчин
Мужчины чаще страдают от эрозивных форм, имеют более высокий риск развития серьёзных осложнений. Одна из главных особенностей — связь с абдоминальным (висцеральным) типом ожирения. Жировые отложения на животе повышают внутрибрюшное давление, увеличивая вероятность регургитации. При одинаковых цифрах ИМТ (индекса массы тела) у женщин и мужчин с увеличенной окружностью талии риски ГЭРБ повышены.
Поведенческие факторы
Мужчины чаще употребляют алкоголь, курят, едят более острую, жирную пищу в больших объёмах, склонны к нерегулярному питанию с длительными перерывами и последующим перееданием. Характерная черта — поздняя обращаемость к врачу. Многие предпочитают игнорировать начальные симптомы болезни или заниматься самолечением, принимая безрецептурные антациды.
Последствия
Диагноз ГЭРБ часто устанавливается на стадиях с осложнениями — эрозивных эзофагитов, пищевода Барретта, стриктур. Повышена вероятность аденокарцином на фоне продолжительной рефлюксной болезни: от них мужчины страдают чаще в четыре раза. Профилактика: регулярное наблюдение гастроэнтеролога, проведение контрольных эндоскопических исследований.
ГЭРБ у женщин
Особенности болезни у женщин обусловлены гормональными факторами, физиологическими изменениями в разные периоды жизни. Эстрогены и прогестерон управляют тонусом пищеводно-желудочного сфинктера, моторикой пищеварительной трубки. Интенсивность симптоматики меняется в разные фазы менструального цикла. В предменструальный период и в первые дни цикла часто усиливаются изжога, другие проявления рефлюкса. Прогестерон ослабляет тонус сфинктера.
Беременность
Риск ГЭРБ возрастает: до 80% беременных женщин испытывают симптомы рефлюкса, особенно в III триместре. Это обусловлено двумя факторами:
-
гормональными изменениями: повышение прогестерона приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, включая нижний пищеводный сфинктер;
-
механическим фактором: увеличенная матка оказывает давление на органы брюшной полости, повышая внутрибрюшное давление.
Как правило, симптомы исчезают после родов, но у некоторых женщин заболевание переходит в хроническую форму, требующую лечения.
Менопауза
Гормональная перестройка в этот период может усиливать или ослаблять рефлюкс. Важно учесть, что при длительном применении ИПП (ингибиторов протонной помпы) повышается вероятность остеопороза, патологических переломов вследствие нарушения всасывания кальция.
Советы женщинам
Важно контролировать массу тела (особенно в периоды гормональных перестроек), подбирать гормональную контрацепцию и препараты менопаузальной гормональной терапии с учётом ГЭРБ. Подходы к коррекции во время беременности должны быть осторожными: многие препараты противопоказаны. Необходима профилактика остеопороза при длительной терапии ИПП в постменопаузе.
ГЭРБ и дети
Важно различать физиологический рефлюкс у младенцев до года, и патологический рефлюкс, требующий медицинского вмешательства. У новорождённых и малышей в первые месяцы жизни физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс распространён. Он связан с незрелостью структуры сфинктера, горизонтальной локализацией желудка, относительно коротким внутрибрюшным сегментом пищевода. Проявляется частыми срыгиваниями после кормления, но не сопровождается болезненными ощущениями или нарушением развития ребёнка. По мере роста и созревания пищеварительной системы (обычно к 12–18 месяцам) эти явления самостоятельно проходят.
Грудные дети: патологический рефлюкс
Проявляется обильными повторными срыгиваниями, постоянной рвотой после кормлений. Младенец беспокойный, плачет во время или сразу после кормления, отказывается от еды, плохо прибавляет в весе. Ребёнок запрокидывает голову, выгибает спину после кормления (синдром Сандифера). Нарушается дыхание, наблюдается сонное апноэ. Рецидивируют респираторные инфекции.
ГЭРБ у детей дошкольного и школьного возраста
Клиническая картина больше похожа на взрослую. Дети старше 8 лет обычно могут сами описать изжогу, другие типичные симптомы. Однако у многих преобладают атипичные проявления:
-
рецидивирующие боли в животе, часто ошибочно принимаемые за функциональную диспепсию;
-
хронический кашель, особенно ночной;
-
рецидивирующие инфекции дыхательных путей — бронхиты, воспаления лёгких;
-
охриплость, осиплость;
-
бронхиальная астма, плохо поддающаяся стандартной терапии;
-
эрозия зубной эмали, чаще на молярах и премолярах.
Диагностику ГЭРБ детям, особенно младшего возраста, проводить сложнее, чем взрослым. Они не могут чётко описать свои ощущения. Для верификации диагноза применяют, как и у взрослых: pH-метрию, эндоскопические исследования, с более строгими показаниями, с учётом возрастных особенностей.
ГЭРБ: пошаговая диагностика
Требуется комплексный подход, основанный на анализе клинических симптомов, результатов лабораторного тестирования, инструментальных методик.
Первый этап: сбор анамнестических данных, клиническое обследование
Врач оценивает характер жалоб, их связь с приёмом пищи, положением тела, физической нагрузкой, выявляет факторы, усугубляющие или облегчающие состояние. При типичных симптомах (регулярная изжога, регургитация) диагноз допустимо ставить клинически, особенно если наблюдается эффективное купирование рефлюкса эмпирическим применением ИПП.
Инструментальные методики
В клинических рекомендациях прописан дифференцированный подход к подтверждению ГЭРБ с учётом возрастных особенностей обследуемого, тяжести проявлений болезни, количества «тревожных» признаков (дисфагии, одинофагии, анемии, немотивированного падения массы тела, рвоты с кровью), которые требуют незамедлительной эндоскопической визуализации.
ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия)
«Золотой стандарт» верификации рефлюксной болезни. Позволяет осматривать с помощью оптических систем поверхностные структуры стенок пищевода, желудка, верхней части тонкой кишки. Выявляются эрозивные, язвенные дефекты, признаки эктопии желудочного эпителия (пищевод Барретта), получить биоптат (кусочек) для патоморфологического исследования (гистология). При ФЭГДС оценивается: наличие воспалений, эрозий, язвенных повреждений в пищеводе, желудке; тонус кардиального жома (сфинктера), наличие диафрагмальных грыж. Другие методы имеют вспомогательное значение.
Пищеводная кислотность (измерение pH)
Высокоинформативный метод, позволяющий объективно оценить наличие патологического кислотного рефлюкса. Суточная pH-метрия — «золотой стандарт» функциональной диагностики. Также выполняют кратковременную pH-метрию (2–3 часа), pH-импедансометрию — современный тест, позволяющий регистрировать разные рефлюксы: кислотные и некислотные (щелочные).
Манометрия (регистрация давления) в пищеводе
Оценивается моторная функция, тонус кардиального сфинктера. Особенно информативна для верификации атипических проявлений, планирования оперативного лечения.
Рентгеноскопия с бариевым контрастом
Выявляет диафрагмальные грыжи, эзофагеальные стриктуры на разных уровнях, оценивается моторика пищевода. Метод не такой чувствительный, если сравнивать с эндоскопией, pH-метрией.
Дополнительные диагностические методики
Эзофагосцинтиграфия — методика ядерной медицины, изучает моторику верхних отделов пищеварительной трубки. Билиметрией выявляют дуоденогастроэзофагеальную (жёлчную) регургитацию, Гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптатов определяют нормальность строения тканей. ИПП-тест (клинико-диагностическое тестирование эффективности ингибиторов протонной помпы) часто применяют клиницисты: пациенту назначают курс ИПП на две — четыре недели. Уменьшение симптоматики на 50% и более расценивается как косвенное свидетельство наличия ГЭРБ. Для исключения внепищеводных проявлений рекомендуют консультации специалистов: пульмонологов, оториноларингологов, кардиологов, стоматологов.
Лечение ГЭРБ
Важнейшее условие — модификация образа жизни, диетических привычек. Основа терапии — фармакологическая поддержка. Иногда бывает необходима хирургическая интервенция. Целями терапии становятся купирование острых симптомов, восстановление повреждённых барьерных тканей, предотвращение рецидива, профилактика осложнённых форм болезни.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: лечение без лекарств
Фундамент терапии: устраняются факторы, способствующие регургитации, другим патогенетическим факторам:
-
коррекция веса;
-
приподнимают головную часть спального места 20 см, используют специальную клиновидную подушку;
-
отказ от еды перед сном за два часа;
-
свободная одежда, не сдавливающая живот;
-
ограничение спиртных напитков, отказ от курения;
-
умеренная физкультура, начинать не раньше часа после приёма пищи.
Диетические рекомендации предполагают дробное, небольшими порциями, пяти-шести разовое питание. Ограничивают или исключают всё провоцирующее: жирное, шоколадное, кофе (также и декофеинизированный), газированное, алкогольные напитки, мяту, цитрусовые, их соки, помидоры, лук, острые приправы, чеснок, пряности.
Медикаментозное лечение
Лечат ингибиторами протонной помпы (ИПП) — базовыми препаратами для ГЭРБ. Секреция в желудке кислоты блокируется использованием препаратов омепразола, пантопразола, эзомепразола, рабепразола, лансопразола. Назначаются в средне терапевтических или двойных дозировках, однократно или дважды в сутки. Курс — от четырёх до восьми недель (неосложнённые формы), от двенадцати недель при осложнённом течении. Схема лечения ГЭРБ состоит из нескольких этапов.
-
Начальная (индукционная) терапия. Направлена на скорое купирование симптомов, эпителизацию дефектов пищевода. Обычно используют ИПП.
-
Поддерживающее лечение. Предотвращает рецидив рефлюкса после достижения ремиссии. Может включать ИПП «по требованию» или в поддерживающих дозах.
-
Схема «по требованию». Подходит для нечастых проявлений ГЭРБ без осложнений. Пациент принимает препараты только при симптомах.
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, низатидин) менее эффективны, чем ИПП, но могут использоваться в комбинированной терапии или при непереносимости ИПП. Можно применять, чтобы контролировать «ночной кислотный прорыв».
Антациды, альгинаты относительно быстро купируют симптомы, нейтрализуя соляную кислоту. Альгинаты «окутывают» защитным слоем гастральный и эзофагеальный поверхностный эпителий. Применяются «по требованию» для быстрого облегчения симптомов.
Прокинетики (домперидон, итоприд). Улучшают моторику ЖКТ, увеличивают темпы опорожнения желудка, увеличивают тонус кардиального жома. Особенно эффективны при сопутствующих дисфункциях моторики.
Хирургические методы
Рассматривается при неэффективной терапии или невозможности постоянного приёма лекарств, осложнениях. Оперируют большие диафрагмальные грыжи или по желанию пациента для избавления от перманентного приёма лекарств. Основные оперативные вмешательства при ГЭРБ:
-
фундопликации по Ниссену: создание манжетки вокруг нижней части пищевода из верхней части желудка для восстановления функции сфинктера;
-
лапароскопическая фундопликация: малоинвазивный вариант операции с меньшим послеоперационным периодом;
-
эндоскопические методы; трансоральная фундопликация, радиочастотное воздействие на нижний пищеводный сфинктер (система Stretta);
-
имплантация магнитного кольца (система LINX): устанавливают устройство из титановых шариков с магнитным сердечником, которым укрепляется сфинктер.
Выбор метода коррекции осуществляют, учитывая тяжесть симптомов, осложнённое течение болезни, действенности предшествующего лечения, предпочтений пациента.
ГЭРБ: профилактика, осложнения
Профилактика предупреждает первичное заболевание или обострения при установленном диагнозе. Первичная профилактика ГЭРБ базируется на изменениях жизненного уклада, привычек, устранении факторов риска:
-
контроль массы тела;
-
рациональное питание с ограничением блюд, провоцирующих рефлюкс;
-
отказ от вредных привычек;
-
регулярная, умеренно интенсивная физкультура;
-
предупреждение запоров, которые повышают внутрибрюшное давление;
-
использование одежды, не сдавливающей живот;
-
ограничение приёма лекарственных препаратов, способствующих развитию ГЭРБ.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение обострений ГЭРБ, включает строгое соблюдение всех советов по питанию и поведению. Важно регулярно принимать поддерживающие дозы лекарственных препаратов, наблюдаться у гастроэнтеролога, выполнять контрольное обследование регулярно. При отсутствии адекватной коррекции течение ГЭРБ осложняется.
Эрозивно-язвенный эзофагит
Воспаление в пищеводе с образованием язв, эрозий. Распространённость и глубина поражения определяют степень поражения (по классификации Savary-Miller, Los Angeles). Тяжёлые формы эзофагита могут сопровождаться кровотечением и формированием рубцовых стриктур.
Стриктуры
Рубцовые сужения просвета пищевода, возникающие вследствие хронического воспаления, заживления глубоких язв. Клинически проявляются нарастающей дисфагией (затруднением глотания), сначала с приёмом плотной еды, а потом и жидкостей. Лечат стриктуры с помощью эндоскопической баллонной дилатации или бужируют пищевод.
Барреттовский пищевод
Плоский эпителий в нижней части пищевода из-за воздействия субстанций желудочного сока замещает цилиндрический (кишечный) эпителий. Это состояние рассматривается как предраковое: вероятность аденокарциномы пищевода возрастает в сорок раз. Требуются регулярные эндоскопические наблюдения, иногда лечение (абляция или резекция).
Аденокарцинома
Злокачественное новообразование, развивающееся на фоне длительно существующей метаплазии Барретта. Заболеваемость аденокарциномой увеличивается, что ассоциируют с ростом распространённости ГЭРБ, ожирения.
Эрозивный эзофагит: кровотечения
Бывают как острыми, проявляющимися рвотой с кровью или меленой (чёрным дегтеобразным стулом), так и хроническими, приводящими к железодефицитной анемии. Тяжёлые кровотечения требуют неотложной эндоскопической остановки кровотечения, интенсивной терапии.
Аспирационная пневмония
Развивается вследствие попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, особенно во время сна. Проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, требует антибактериальной терапии, усиления антирефлюксного лечения.
Заключение
Если вы испытываете симптомы, похожие на признаки ГЭРБ, не пытайтесь лечиться сами — запишитесь на осмотр к гастроэнтерологу. В клинике «Андромеда» работают врачи, которые выполнят необходимые диагностические тесты, верифицируют диагноз согласно критериям, назначат лечение с доказанной эффективностью. К счастью, несмотря на хроническое течение, рефлюксная болезнь хорошо поддаётся коррекции. Для записи позвоните по телефону или внесите свои данные в анкету обратной связи на сайте.Информация носит ознакомительный характер и не является руководством для самодиагностики и самолечения. Необходима консультация врача-специалиста.
Литература
-
Симптом изжоги у пациентов с ГЭРБ и без ГЭРБ по результатам анкетирования GERD-HRQL / Г. А. Сабитова, Б. А. Абеуова, И. Б. Аширматова, А. М. Жиренбаева // In the World of Science and Education. – 2024. – № 2. – С. 124-133. – DOI 10.24412/3007-8946-2024-1503-124-133. – EDN WLBSGX.
-
Abdullah, D. R. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD) / D. R. Abdullah, M. Y. Mohammad // Herald of the Pedagogical University. Natural Sciences. – 2019. – No. 3-4(3-4). – P. 204-211. – EDN SOFQIT.
-
Капралов, Н. В. Оценка состояния барьерной функции пищевода у пациентов с ГЭРБ и функциональными заболеваниями / Н. В. Капралов, И. А. Шоломицкая-Гулевич, В. И. Курченкова // Сборник научных трудов III Межвузовской конференции по вопросам соматических заболеваний, Москва, 06–07 июня 2024 года. – Москва: Фонд содействия развитию кардиологии "Кардиопрогресс", 2024. – С. 6. – EDN OYXMVN.
-
Иванова, Э. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - болезнь в маске / Э. А. Иванова // Научный Лидер. – 2023. – № 18(116). – С. 55-59. – EDN LNOLYP.
-
Анализ результатов хирургического лечения пациентов с ожирением и ГЭРБ / Д. А. Ким, В. В. Анищенко, П. А. Патрушев [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. – 2024. – № 5(143). – DOI 10.60797/IRJ.2024.143.25. – EDN UURGHG.
-
Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ, Yadlapati RH. ACG Clinical Guidelines: Clinical Use of Esophageal Physiologic Testing. Am J Gastroenterol. 2020 Sep;115(9):1412-1428. doi: 10.14309/ajg.0000000000000734. PMID: 32769426; PMCID: PMC9468980.