Создание семьи и рождение детей — знаковые события в жизни. Это естественное стремление — важная часть жизненного пути. Не всегда этот путь оказывается простым: примерно каждая шестая пара в мире сталкивается с проблемами при планировании беременности. Репродуктивная система человека — сложный механизм, где каждый элемент должен работать безупречно. Для успешного зачатия необходимо достаточное количество сперматозоидов, их хорошая подвижность, правильная структура, способность проникать в яйцеклетку и другие факторы. Изменение любого параметра приводит к снижению фертильности.
Что значит мужское бесплодие
Мужское бесплодие — состояние, когда мужчина не может в течение года зачать ребёнка при условии регулярной половой жизни с партнёршей без средств контрацепции. Сегодня мужская субфертильность становится всё более актуальной проблемой. Это связано с неблагоприятным влиянием среды и образом жизни. Стрессы, неправильное питание, недостаток физической активности, вредные привычки, профессиональные вредности сказываются на репродуктивном здоровье мужчин. К тому же многие пары откладывают рождение детей на более поздний возраст, что также может осложнить процесс зачатия. Рассмотрим причины возникновения, диагностику, подходы к лечению и профилактике мужского бесплодия.
Мужское бесплодие: статистика в России и в мире
По данным исследований, проблема затрагивает около 15% пар репродуктивного возраста во всём мире. При этом мужской фактор — причина в 30–40% случаев, в 20–30% случаев наблюдается сочетание мужского и женского факторов. В структуре бесплодного брака распределение причин выглядит следующим образом:
-
мужской — 35–40%;
-
только женский — 45–50%;
-
сочетанное (оба партнёра) — 20–25%;
-
идиопатическое (причина не выявлена) — 10–15%.
Это означает, что мужской фактор присутствует примерно в 60% случаев бесплодного брака, если учитывать как изолированные случаи, так и сочетанные формы.
В России, особенно в Северо-Западном регионе, статистика мужского бесплодия демонстрирует сходные показатели. По последним данным, около 17% мужчин репродуктивного возраста сталкиваются с проблемами фертильности. При этом наблюдается тенденция к увеличению доли мужского фактора в структуре бесплодного брака – за последние 20 лет она возросла с 30% до 50% в некоторых регионах страны. Это превращает проблему мужского бесплодия в значимый фактор, влияющий на демографическую ситуацию в стране.
Виды мужского бесплодия
Андрология описывает несколько форм субфертильности.
Секреторное бесплодие
При секреторной (тестикулярной) субфертильности нарушено образование сперматозоидов в тестикулах. При этой форме страдает процесс сперматогенеза, в результате снижается количество и качество сперматозоидов. Различают несколько вариантов:
-
азооспермия — половые клетки в эякуляте полностью отсутствуют;
-
олигозооспермия — число снижено;
-
астенозооспермия — подвижность клеток нарушена;
-
тератозооспермия — увеличено количество патологических форм.
Причины: генетические нарушения, гормональные расстройства, действие на яички токсических веществ, высоких температур, последствия воспалительных заболеваний, травм.
Обструктивное бесплодие
При сохранении нормального сперматогенеза проходимость путей для спермы нарушена. Основные причины обструктивной субфертильности:
-
врождённое недоразвитие или отсутствие семявыносящих протоков;
-
последствия воспалительных заболеваний;
-
рубцовые изменения после травм или операций;
-
кисты придатка яичка;
-
последствия перенесённых инфекционных болезней.
Основное отличие от секреторной субфертильности — сперматозоидов образуется достаточно, но они не могут попасть в эякулят из-за препятствий в семявыносящих протоках.
Иммунологическое бесплодие
Эта форма развивается при образовании антиспермальных антител (АСА) — специфичных белков, которые организм вырабатывает против собственных клеток. Эти антитела нарушают их подвижность, способность проникать через цервикальную слизь, оплодотворять яйцеклетку. Аутоиммунный процесс — осложнение травмирующих воздействий. Это травмы мошонки, операций на органах мочеполовой системы, воспаление, нарушение гематотестикулярного барьера.
Эндокринное бесплодие
Этот вид субфертильности связывают с гормональными расстройствами. Нарушения происходят на разных уровнях: гипоталамус, гипофиз, яички, надпочечники, щитовидная железа. При эндокринном бесплодии нарушен синтез гормонов, необходимых для сперматогенеза, что ведёт к снижению качества спермы или полному прекращению образования сперматозоидов.
Сочетанное бесплодие
Довольно часто выявляют несколько факторов, влияющих на фертильность. Например, у пациента одновременно наблюдаются:
-
непроходимость семявыносящих путей и гормональные нарушения;
-
варикоцеле и иммунологические дисфункции;
-
воспаление и эндокринные расстройства.
Диагностика и коррекция сочетанного бесплодия представляют сложность, требуют комплексного подхода с участием нескольких специалистов.
Как часто встречаются разные виды субфертильности
Секреторная форма встречается примерно в 45–50% случаев, что делает её самой распространённой. Внутри этой группы выделяют несколько подтипов: тяжёлая олигозооспермия составляет 25%, умеренная олигозооспермия - 15%, и азооспермия - 10%. Обструктивное бесплодие диагностируется в 15–20% случаев. Этот тип имеет самый благоприятный прогноз при хирургическом лечении. Иммунологический вариант встречается у 5–10% пациентов. Эндокринные формы составляют 8–12%, сочетанные — 15–20% случаев. У 15% пациентов после многих усилий так и не удаётся установить причину. Это так называемое идиопатическое бесплодие, показатель которого постепенно снижается по мере развития диагностики.
Причины мужского бесплодия
Субфертильность обусловлена разными факторами. Выявление причин имеет основное значение для выбора метода лечения и профилактики.
Генетические факторы
Наследственные нарушения проявляются снижением их количества, качества или полным отсутствием сперматозоидов. Особенности развития репродуктивной системы встречаются у одного из пяти мужчин с нарушениями фертильности. Основные причины:
-
хромосомные болезни (синдром Клайнфельтера, делеции Y-хромосомы);
-
мутации генов, отвечающих за сперматогенез;
-
наследственные заболевания, влияющие на репродукцию;
-
врождённые пороки развития половых органов.
При врождённых причинах показана консультация генетика для оценки рисков при планировании беременности.
Анатомические нарушения
При наличии варикоцеле (расширении вен семенного канатика) нарушается температурный режим, кровоснабжение тестикул. Крипторхизм (неопущение яичек) влияет на сперматогенез. Обструкция семявыносящих путей создаёт препятствие прохождению спермы. Анатомия репродуктивной системы меняется из-за травм, операций, врождённых пороков половых органов.
Инфекционные и воспалительные заболевания
Инфекции существенно нарушает репродуктивную функцию. Воспаление вызывают инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз) условно-патогенные бактерии, вирусы, грибы. Микроорганизмы поражают половые органы на всех уровнях, вызывая разные заболевания:
-
орхит (воспаление яичек);
-
эпидидимит (воспаление придатка яичка);
-
простатит (воспаление предстательной железы);
-
уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).
Воспаление приводит к непосредственному повреждению сперматогенного эпителия, рубцовым изменениям, аутоиммунному повреждению половых клеток.
Эндокринологические нарушения
На гормональной регуляции основан нормальный сперматогенез. Главный «дирижёр» репродуктивной функции — гипоталамо-гипофизарная система. Гипоталамус вырабатывает гонадотропный рилизинг-гормон, который стимулирует выработку фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофиза. ФСГ, ЛГ регулируют функции яичек. Когда этот сложный механизм даёт сбой, нарушается весь процесс сперматогенеза начиная с самых ранних этапов.
Гипогонадизм
В этом состоянии яички не производят достаточно тестостерона. Тестостерон — основной гормон нормального сперматогенеза, и его недостаток приводит к нарушению образования сперматозоидов. Гипогонадизм бывает врождённым и приобретённым.
Щитовидная железа
Оказывает влияние на мужскую репродукцию. Гипотиреоз или гипертиреоз нарушают общий метаболизм, что отражается на качествах спермы. Гормоны щитовидной железы необходимы для нормального развития и созревания половых клеток, поэтому отклонения в её работе отражаются на фертильности.
Гиперпролактинемия
Избыток пролактина подавляет выработку гонадотропных гормонов, что приводит к падению тестостерона, нарушениям сперматогенеза. Также может снизиться либидо, проявится эректильная дисфункция.
Надпочечники
Эти железы вырабатывают кортизол, адреналин и андрогены, влияют на репродуктивную функцию. Их дисфункция приводит к гормональному дисбалансу, который отражается на сперме. При избыточной продукции андрогенов надпочечниками может нарушаться нормальная регуляция сперматогенеза.
Эндокринная система работает как единое целое, и нарушение в работе одной железы часто приводит к изменениям в работе других. Для успеха лечения необходим комплексный подход с предварительной оценкой состояния желёз внутренней секреции. Методы диагностики позволяют определить уровни гормонов, выявить причину нарушений, подобрать терапию для восстановления фертильности.
Факторы образа жизни
Образ жизни влияет на фертильность. Гонады чувствительны к интоксикациям, дефициту микро- и макронутриентов, нарушениям кровоснабжения. При курении токсические вещества табачного дыма повреждают ДНК сперматозоидов. Алкоголь нарушает гормональный баланс и сперматогенез. Ожирение изменяет гормональный фон, повышает температуру в области мошонки. Недостаточная физическая активность ухудшает кровоснабжение органов малого таза. Неправильное питание приводит к дефициту необходимых для сперматогенеза веществ.
Профессиональные факторы, влияние среды
На репродуктивную функцию негативно влияют контакт с токсическими веществами, тяжёлыми металлами, радиация, электромагнитное излучение, высокие температуры. Сидячая работа приводит к застою в малом тазу. Стрессы, психоэмоциональные перегрузки, работа в ночные смены, нарушающая циркадные ритмы, вмешиваются в гормональную регуляцию.
Ятрогенные причины
Медицинские вмешательства также становятся причиной субфертильности:
-
последствия операций на органах малого таза и мошонки;
-
лучевая, химиотерапия при онкологических заболеваниях;
-
длительный приём некоторых лекарственных препаратов;
-
осложнения после катетеризации мочевого пузыря.
Часто бесплодие развивается под влиянием нескольких факторов одновременно. Необходима комплексная диагностика, позволяющая выявить причины репродуктивной дисфункции.
Что делать при мужском бесплодии
При подозрении на субфертильность первый шаг — обращение к специалисту. Начать следует с консультации уролога-андролога, который выявляет и лечит патологии мужского репродуктивного здоровья.
Диагностика мужского бесплодия
Выявление причин субфертильности требует последовательного и методичного подхода. Каждый этап обследования имеет значение, помогает выявить конкретные причины нарушения фертильности.
Первичная консультация, сбор анамнеза
Диагностический процесс начинается с подробной беседы. Во время первичной консультации уролог-андролог собирает информацию о длительности бесплодия, перенесённых заболеваниях, операциях, профессиональных вредностях, вредных привычках. Врач обязательно уточнит, есть ли особенности образа жизни, наследственные и приобретённые заболевания, принимает ли пациент какие-то лекарства. Эта информация помогает определить причины, составить план обследования.
Физикальное обследование
Врач проводит осмотр и пальпацию половых органов, оценивает размер, консистенцию, состояние придатков яичек, наличие варикоцеле, развитие вторичных половых признаков, исключает патологические образования. Также выполняется пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку.
Спермограмма
Исследование спермы — основной метод оценки мужской фертильности. Спермограмма описывает объём эякулята, количество, подвижность, морфологию сперматозоидов, вязкость, цвет, запах, кислотность (pH), наличие лейкоцитов и других клеток. Для получения достоверных результатов требуется тщательная подготовка:
-
половое воздержание 2–7 дней (оптимально 3–4 дня);
-
исключение алкоголя за 4–5 дней;
-
отказ от посещения сауны, горячих ванн за неделю;
-
исключение приёма антимикробных препаратов за 2 недели;
-
отказ от курения, жирной, острой, жареной пищи, крепкого чая, кофе, интенсивных физических нагрузок за 2–3 дня.
Нельзя собирать эякулят в презерватив. Перед сбором лучше опорожнить мочевой пузырь. Необходимо тщательно вымыть головку полового члена. Материал собирают с помощью мастурбации в специальный контейнер. Если врач назначил мазки, то их лучше сдать до сбора образца или в другой день.
Гормональные исследования
Оценка гормонального статуса: определяют уровни ФСГ, ЛГ, тестостерона (общего и свободного), пролактина, эстрадиола, тиреоидных гормонов. Подготовка к гормональным исследованиям предполагает исключение физических нагрузок и половых контактов накануне. Перед сдачей крови рекомендуют не есть, не курить 2–3 часа. Необходимо обсудить с врачом отказ от приёма препаратов, влияющих на гормональный фон.
Ультразвуковое исследование
УЗИ органов мошонки и предстательной железы позволяет оценить размеры и структуру яичек, состояние придатков тестикул, наличие варикоцеле, структуру предстательной железы, выявить патологические образования. Подготовка к УЗИ органов мошонки не требуется. Для трансректального УЗИ предстательной железы необходима подготовка кишечника.
Генетические исследования
Показаны при тяжёлых формах олигозооспермии, азооспермии, отягощённом семейном анамнезе, неясных причинах бесплодия. Проводят кариотипирование, анализ микроделеций Y-хромосомы, исследование гена CFTR и другие тесты.
MAR-тест, другие иммунологические исследования
Проводятся для выявления антиспермальных антител при подозрении на иммунологический фактор. Требуют специальной подготовки, аналогичной подготовке к спермограмме.
Биопсия яичка
Выполняется при азооспермии для оценки состояния сперматогенеза, получения сперматозоидов для ЭКО/ИКСИ, диагностики патологий тестикул, в том числе новообразований. Требует тщательной подготовки, проводится в условиях операционной.
Дополнительные исследования
В зависимости от результатов основных тестов могут назначить ПЦР на ИППП, бактериологическое исследование спермы, выявление фрагментации ДНК сперматозоидов, биохимический анализ эякулята, определение уровня активных форм кислорода.
Важность последовательности
Диагностика строится по принципу «от простого к сложному». Каждый следующий этап проводят с учётом результатов предыдущих тестов. Это позволяет снизить затраты, избежать ненужных анализов, быстрее выявить причину бесплодия. Правильная подготовка к каждому исследованию, соблюдение всех рекомендаций врача имеют критическое значение для получения достоверных результатов. Только на основании точных данных можно составить эффективную программу лечения.
Методы лечения мужского бесплодия
Выбор конкретного метода или их комбинации зависит от причины бесплодия, возраста пациента, длительности заболевания, других факторов.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение — первая линия терапии при некоторых формах бесплодия. Эффективность метода зависит от точности диагностики причины субфертильности.
Гормональная терапия
Применение гонадоторопинов эффективно при низких уровнях ФСГ и ЛГ (гипогонадотропный гипогонадизм). Современные клинические рекомендации и руководства ставят под сомнение целесообразность назначения препаратов тестостерона в лечении субфертильности, поскольку они подавляют сперматогенез.
Антиоксидантная терапия
Включает применение витаминных комплексов и антиоксидантов:
-
витамины группы В, С, Е, D;
-
селен, цинк, L-карнитин;
-
коэнзим Q10.
Ценность БАДов для повышения шансов на оплодотворение продемонстрирована в небольших исследованиях. Положительное влияние приёма витамина D на качество спермы или естественную фертильность не доказано, однако для общего здоровья мужчин рекомендуется нормализовать его уровень при недостаточности.
Противовоспалительная терапия
Применяется при инфекционно-воспалительных заболеваниях. Применяют антибактериальные препараты, противовоспалительные средства, иммуномодуляторы. Эффективность достигает 70–80% при выборе препаратов на основе результатов лабораторных исследований.
Хирургическое лечение
Хирургические методы применяются при анатомических причинах, показывают высокую эффективность при правильном отборе пациентов. Операции при варикоцеле:
-
микрохирургическая варикоцелэктомия (эффективность 60–70%);
-
эндоваскулярная окклюзия (результативность 50–65%);
-
лапароскопическая варикоцелэктомия (успешность 55–65%).
Восстановление фертильности после операции происходит через 3–6 месяцев.
Обструктивная азооспермия
Для восстановления проходимости семявыносящих путей применяют вазовазостомию (эффективность 70–90% при правильном отборе пациентов), вазоэпидидимостомию (успешность 50–60%). Однако может возникнуть вторичная непроходимость семявыносящего протока. Также может быть проведена трансуретральная резекция семявыносящего протока во время трансректального ультразвукового исследования. Процедура сопряжена с риском ретроградной эякуляции. Вместо хирургической коррекции сперматозоиды часто извлекают непосредственно из яичек методом аспирационной биопсии (TESA). Извлечённые клетки используют для вспомогательного оплодотворения.
Необструктивная азооспермия (НОА)
Мужчинам с НОА также можно помочь хирургическим путём, взяв сперму непосредственно из яичек. Вероятность найти половые клетки у них значительно ниже, поскольку патология вызвана снижением сперматогенеза. Методами извлечения у мужчин с НОА являются TESA, при котором проводится аспирация через канюлю, и TESE, при котором проводится либо традиционная хирургическая биопсия, либо чрескожная биопсия с помощью фистоматической иглы. При TESE получают достаточное количество ткани для её гистологического исследования. Более новый метод — микродиссекция яичек (mTESE). Сперматозоиды можно обнаружить примерно у 50% мужчин с НОА.
Лечение ретроградной эякуляции и анэякуляции
Ретроградная эякуляция вызывается неврологическими расстройствами, сахарным диабетом, осложнениями после хирургических вмешательств. РЭ, вызванные диабет-ассоциированной нейропатией, можно регулярно лечить с помощью имипрамина 25–50 мг в сутки в течение 3–7 дней. Если антеградная эякуляция не достигается, мочу можно подщелачивать бикарбонатом натрия, принимаемым перорально в течение двух дней, чтобы создать среду, нетоксичную для сперматозоидов, которые затем можно либо собрать из образца мочи, либо через катетер и очистить. Анэякуляция устраняют с помощью вибрационной терапии пениса или, возможно, электроэякуляции. Если методы не дают результата, сперматозоиды можно извлечь хирургическим путём.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ВРТ применяются при неэффективности других методов лечения или при изначально тяжёлых формах бесплодия.
Внутриматочная инсеминация (ВМИ)
Большинство исследований подтверждают необходимость проведения ВМИ у мужчин с общим количеством подвижных сперматозоидов > 5 миллионов и количеством клеток после отмывания > 1 миллиона. Высокая фрагментация ДНК не влияет на частоту наступления беременности в циклах ВМИ. Процедура эффективна при иммунологическом бесплодии (после подготовки спермы), эякуляторных нарушениях. Эффективность составляет 15–20% на одну попытку, кумулятивная эффективность после трёх-четырёх достигает 30–40%.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) при мужском бесплодии
Применяется при тяжёлых формах астенозооспермии, олигозооспермии, неэффективности других способов лечения. Результативность составляет 30–40% на попытку, кумулятивная эффективность после трёх процедур может достигать 60–70%.
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ)
Используется при тяжёлых формах олигоастенотератозооспермии, азооспермии (с использованием хирургически полученных клеток), неудачных попытках обычного ЭКО. Эффективность ИКСИ достигает 35–45% на попытку при использовании эякулированных сперматозоидов, 30–40% при использовании хирургически полученных клеток.
Лабораторная обработка образца спермы
Перед лечением бесплодия образец обрабатывают методом отмывания, «swim up», микрофлюидной сортировки сперматозоидов (МСС), градиентного центрифугирования. Чтобы он был пригоден для классического осеменения, после очистки должно быть не менее 1–5 миллионов прогрессивно подвижных клеток. Если их меньше 2 миллионов, образец обычно используется для ЭКО или ИКСИ — микроинсеминации, при которой один сперматозоид вводится в каждую яйцеклетку под микроскопом. Если в эякуляте очень мало клеток или если собраны с помощью аспирации/экстракции спермы из яичек (TESA/TESE) или микро-TESE, их используют только для ИКСИ.
Результаты
Успех преодоления мужского бесплодия зависит от возраста мужчины и его партнёрши, длительности и причин бесплодия, исходных показателей спермограммы, готовности пациента к сотрудничеству и соблюдению рекомендаций врача. Он опирается на коррекцию образа жизни:
-
отказ от хронических интоксикаций;
-
нормализацию режима труда и отдыха;
-
правильное питание;
-
умеренные физические нагрузки;
-
профилактику стрессов.
При комплексном подходе общая эффективность лечения достигает 50–75% в зависимости от исходной причины и тяжести нарушений.
Планирование отцовства
Подготовка к беременности — ответственность обоих родителей. При планировании рекомендуется пройти предварительное обследование и отказаться от вредных привычек за 3–6 месяцев. Важно начать приём витаминно-минеральных комплексов за три месяца до зачатия, нормализовать режим дня и питание, минимизировать воздействие вредных факторов. На работе: организовать правильное рабочее место, делать перерывы при сидячей работе, использовать средства защиты при контакте с вредными факторами, соблюдать технику безопасности, проходить регулярные медосмотры.
Отказ от вредных привычек
Негативное влияние на фертильность оказывают курение (как активное, так и пассивное), употребление алкоголя и наркотиков, злоупотребление кофеином, приём анаболических стероидов. Полный отказ от них улучшает качество спермы уже через 2–3 месяца.
Своевременное обращение к врачу
Важно обращаться к врачу при нарушениях эрекции, эякуляции, болях в области мошонки, отсутствие беременности у партнёрши в течение года. Раннее выявление и лечение патологий повышает шансы на сохранение фертильности. Не откладывайте решение проблем. Если вы столкнулись с неудачами в планировании беременности, запишитесь на консультацию к урологу-андрологу. Чем раньше вы обратитесь за помощью, тем выше шансы на преодоление бесплодия и создание счастливой семьи.
Литература
-
Sharma A, Minhas S, Dhillo WS, Jayasena CN. Male infertility due to testicular disorders. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jan 23;106(2):e442-e459. doi: 10.1210/clinem/dgaa781. PMID: 33295608; PMCID: PMC7823320.
-
Chen J, Chen J, Fang Y, Shen Q, Zhao K, Liu C, Zhang H. Microbiology and immune mechanisms associated with male infertility. Front Immunol. 2023 Feb 21;14:1139450. doi: 10.3389/fimmu.2023.1139450. PMID: 36895560; PMCID: PMC9989213.
-
Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, Cocci A, Corona G, Dimitropoulos K, Gül M, Hatzichristodoulou G, Jones TH, Kadioglu A, Martínez Salamanca JI, Milenkovic U, Modgil V, Russo GI, Serefoglu EC, Tharakan T, Verze P, Salonia A; EAU Working Group on Male Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol. 2021 Nov;80(5):603-620. doi: 10.1016/j.eururo.2021.08.014. Epub 2021 Sep 10. PMID: 34511305.
-
Современный взгляд на проблему бесплодного брака: обзор литературы / С. Н. Кулбаева, M. Yadav, Б. Т. Салимбаева [et al.] // Reproductive Medicine. – 2024. – No. 1. – P. 147-157. – DOI 10.37800/rm.1.2024.147-157. – EDN OKYHYN. https://repromed.kz/index.php/journal/article/view/338/409
-
Fedder J, Carlsen E, Jørgensen N, Jensen CFS. [Treatment of male infertility]. Ugeskr Laeger. 2021 Nov 29;183(48):V05210402. Danish. PMID: 34852902. https://ugeskriftet.dk/videnskab/behandling-af-mandlig-infertilitet